Bulletin de participation
Registration Form

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Merci de lire les conditions générales.
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Genre (Mme, Mlle, Mr)

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Votre prénom/First name
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Votre nom de famille/Last name
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Votre numéro de téléphone/Phone number
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 (sans espaces-no spaces)

Votre adresse email/Email address
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Votre adresse postale/Mailing address
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Votre ville/City

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Votre code postal/Zip Code

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Votre pays/Country

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Votre date de naissance/DoB

 * (jj/mm/aaaa - dd/mm/yyyy)

Votre expérience de navigation
Your experience in sailing

  

Aucune/None
Côtiere/Coastal navigation
Hauturière/High Seas

Navigation choisie/Selected program

  

Vous inscrivez vous avec de la famille/des amis? Si oui, combien de personnes vous accompagneront?
How many of you?

  

Avez vous des questions?
Do you have any question?

  
Je suis conscient que ces séjours m'exposent aux risques propres à la pratique de la voile et aux régions visitées qui peuvent être parfois éloignées des premiers secours médicaux.
Je les accepte en connaissance de cause et je m'engage à ne pas en reporter la responsabilité sur 69 nord ou quelque autre personne que se soit.
Je déclare avoir une bonne condition physique et ne pas suivre de traitement médical qui nécessite un suivi particulier lors de mon séjour à bord.
Je suis couvert par mes assurances individuelles (rapatriement, assistance, accident)
Je me porte garant des autres équipiers embarqués sous ma responsabilité.
La présente tient lieu de décharge de responsabilité.
   I am conscious that this navigation program exposes me to risks related to sailing activities and that the visited areas can be sometimes far away from medical first aid. I do accept these risks with full knowledge and I do commit myself not deferring the responsibility for said risks and their consequences on 69 Nord or any other person. I hereby declare to be in a good physical condition and not to follow medical treatment which requires a particular follow-up at the time of my presence on board.
I am covered by my individual insurances (repatriation, assistance, accident).
I am answerable for the other team members embarked under my responsibility.
The present document acts as a responsibility waiver and hold harmless agreement with respect to any and all liabilities for any loss, damage, injury or expense I may suffer as a result of my participation in this sailing activity.
.
J'ai lu et j'accepte les conditions générales   et d'assurance
I have read and accepted the General Conditions  and insurance matters
Paiement - Payment

Je souhaite régler le montant de ma participation et celle des équipiers m'accompagnant:
I will be paying for my participation and for those persons comming with me: