Bulletin de participation

Registration Form

Notez que les champs précédés d'une * doivent obligatoirement être remplis. Merci de lire les conditions générales.
Fields marked with an * are mandatory. Please read the General Conditions

Genre (Mme, Mlle, Mr)

*

Mme
Mlle
Mr

Votre prénom/First name

 *

Votre nom de famille/Last name

 *

Votre numéro de téléphone/Phone number

 * (sans espaces-no spaces)

Votre adresse email/Email address

 * (Vérifiez! Double check!)

Votre adresse postale/Mailing address

 *

Votre ville/City

 *

Votre code postal/Zip Code

 *

Votre pays/Country

 *

Votre date de naissance/DoB

 * (jj/mm/aaaa - dd/mm/yyyy)

Votre expérience de navigation / Your experience in sailing

 *

Aucune/None
Côtiere/Coastal navigation
Hauturière/High Seas

Navigation choisie/Selected program

 *

Si vous vous inscrivez à plusieurs:

Combien de personnes ? How many ?

Prénom (s), Nom(s) et Age(s) des personnes vous accompagnant :

 

 

 
Personne à contacter en cas d'urgence / person to contact in case of emergency 

Prénom/First name

  

Nom de famille/Last name

Numéro de téléphone/Phone number
(sans espaces-no spaces)

Adresse email/Email address
(Vérifiez! Double check!)

Avez vous des questions?/ Do you have any question?

  
J'ai lu et j'accepte les conditions générales   et d'assurance
I have read and accepted the general conditions 		*
Je suis conscient que ces séjours m'exposent aux risques propres des sports pratiqués et aux régions visitées qui peuvent être parfois éloignées des premiers secours médicaux.
Je les accepte en connaissance de cause et je m'engage à ne pas en reporter la responsabilité sur 69 nord ou quelque autre personne que se soit.
Je déclare avoir une bonne condition physique et ne pas suivre de traitement médical qui nécessite un suivi particulier lors de mon séjour à bord.
Je suis couvert par mes assurances individuelles (rapatriement, assistance, accident)
Je me porte garant des autres personnes embarquées sous ma responsabilité.
La présente tient lieu de décharge de responsabilité.
  
I am conscious that this program exposes me to risks related to the practice of specific sports activities and that the visited areas can be sometimes far away from medical first aid. I do accept these risks with full knowledge and I do commit myself not deferring the responsibility for said risks and their consequences on 69 Nord or any other person. I hereby declare to be in a good physical condition and not to follow medical treatment which requires a particular follow-up at the time of my presence on board.
I am covered by my individual insurances (repatriation, assistance, accident).
I am answerable for the other team members embarked under my responsibility.
The present document acts as a responsibility waiver and hold harmless agreement with respect to any and all liabilities for any loss, damage, injury or expense I may suffer as a result of my participation in this activity.

 

Paiement - Payment

 

Je souhaite régler le montant de ma participation et celle des équipiers m'accompagnant:
I will be paying for my participation and for those persons comming with me:

Cliquer sur les liens pour obtenir des informations sur les modes de paiement

Mode de paiement / Mode of payment:

  

Carte de crédit - By Credit Card
Virement bancaire en Euros / By wire transfer in Euro
Par chèque